Esofagită eozinofilă la o tânără de 16 ani: studiu de caz

Esofagita eozinofilă este în creștere, mai ales de la începutul anilor 2000. Este mai probabil să apară la adulți decât la copii, totuși poate apărea la indivizi mai tineri și este din ce în ce mai mult considerată o manifestare în stadiu ulterior al progresului bolilor alergice.

Din articolul „Eosinophilic Esophagitis in a 16yo Female: A Case Report”, de Dr. Kara Fitzgerald.

Esofagită eozinofilă la o tânără de 16 ani

Allie avea 16 ani când s-a prezentat pentru prima dată în cabinetul meu cu dureri abdominale episodice în cadranul drept inferior, debut cu 6 săptămâni înainte, variind de la 2 la 10 pe o scală vizuală analogică a durerii (0=fără durere, 10=durere cea mai gravă posibilă) . Durerea ei nu a fost asociată cu reflux, febră sau sânge în scaune. Allie a avut un diagnostic anterior de esofagită eozinofilă (EE), totuși tratamentul cu dietă și un inhibitor al pompei de protoni nu a avut succes.

Allie se simțea descurajată și deloc ea însăși. Ea a lipsit de la școală din cauza episoadelor de durere și era îngrijorată că intervențiile standard nu au avut succes.

Probabil cel mai important lucru de reținut atunci când lucrezi cu adolescenți este că planul trebuie să fie simplu, iar adolescentul trebuie să fie de acord cu abordarea. Allie era inteligentă și dispusă. Cu toate acestea, a trebuit totuși să venim cu o abordare care să fie fezabilă pentru ea. Și una care a înarmat-o cu informațiile de care avea nevoie pentru a rămâne bine…

Esofagita eozinofilă este în creștere, mai ales de la începutul anilor 2000. Este mai probabil să apară la adulți decât la copii, totuși poate apărea la indivizi mai tineri și este din ce în ce mai mult considerată o manifestare în stadiu ulterior al marșului atopic.

[Marșul alergic este numele pentru istoria naturală a bolilor alergice. Se mai numește și marșul atopic. Acesta se referă la modul în care bolile alergice progresează la o persoană în timp.]

Esofagita eozinofilă a fost caracterizată pentru prima dată abia în 1993 și se prezintă cel mai frecvent cu arsuri la stomac, dureri epigastrice, disfagie și greață și vărsături. Eozinofilia și creșterea IgE totale sunt constatări comune de laborator.

Mai mult de 50% dintre cei care suferă de esofagita eozinofilă au, de asemenea, un istoric de boli atopice și alergice, în special alergii alimentare; cu toate acestea, alergenii din aer au fost identificați și ca factori declanșatori pentru esofagita eozinofilă. EE a fost denumită de alergologi ca „eczemă a esofagului”.

Datele inițiale ale lui Allie

Istoricul simptomelor actuale: Primul dintre episoade a avut loc cu 6 săptămâni înainte de prima ei vizită la clinica noastră, a urmat o masă copioasă, care a fost asociată cu vărsături și diaree. Durerea a trezit-o din somn și a fost 10/10.

Ea a fost dusă la departamentul de urgență al spitalului local, unde o scanare CT abdominală nu a arătat nicio dovadă radiografică de apendicită, dar a arătat o oarecare îngroșare gastrică.

Studiile de laborator au arătat un număr crescut de celule albe din sânge (18,0) și o viteză de sedimentare crescută. Ibuprofenul a oferit o oarecare ameliorare a durerii și a fost trimisă la un gastroenterolog. S-a efectuat o endoscopie și o colonoscopie, a fost diagnosticată cu esofagită eozinofilă și i i-a prescris un inhibitor al pompei de protoni (PPI). PPI nu a oferit nicio ameliorare.

Allie a remarcat, de asemenea, că crampele menstruale au precipitat un atac de durere; totuși, un examen ginecologic nu a fost remarcabil, iar ginecologul a simțit că durerea ar putea fi de origine gastrointestinală (GI).

Istoricul medical: istoricul medical al lui Allie a fost semnificativ pentru alergiile la fructe; copaci, inclusiv mesteacan; buruieni; și polen. Cu doi până la 3 ani înainte de vizita ei la clinică, a avut o reacție anafilactică în timp ce mânca un măr crud, dar nu a avut aceeași reacție la merele fierte.

Apoi a dezvoltat o reacție similară la majoritatea fructelor, inclusiv banane și pepeni, dar nu fructe de pădure și struguri. În ceea ce privește alte sensibilități alimentare, ea a raportat că grâul și roșiile au fost alimentele principale care au declanșat simptomele și ambele alimente au fost asociate cu esofagită eozinofilă.

Membrii familiei lui Allie au suferit, de asemenea, de alergii severe și boli atopice.

Revizuirea sistemelor: Într-o revizuire a sistemelor sale, Allie a raportat constipație și flatulență în curs. Medicamentele ei au inclus Zyrtec, ibuprofen și un Epi-pen. Nu avea antecedente de utilizare excesivă de antibiotice sau steroizi.

Allie era o persoană pretențioasă, bea ocazional un suc acidulat, iubea pizza și, în principal, mânca o dietă americană standard (SAD). Ea nu a băut cafea.

Examenul fizic. Allie a simțit durere când i-a fost palpat cadranul inferior drept al abdomenului, deși nu a avut nicio sensibilitate. De asemenea, a avut dureri în timpul unui examen de ridicare a piciorului drept (SLR) pentru piciorul drept. Avea keratoză pilară pe partea posterioară a brațelor și avea macroglosie ușoară.

Analize de laborator după prima vizită

După ce am terminat vizita inițială, concentrarea mea pentru testele de laborator urma să fie pe evaluarea GI, a funcției imune și a stării nutriționale (în special pentru nutrienții legați de funcția imunitară). De asemenea, trebuia să excludem boala celiacă. Nimic prea ieșit din comun pentru un studiu de Medicină Funcțională.

Am inclus o recomandare pentru testarea IgG4. Cercetările care identifică prezența IgG4 și a altor complexe alimentare-imune depuse la locul inflamației esofagiene la pacienții adulți cu esofagită eozinofilă sugerează un rol patogen.

Analize de laborator. Au fost comandate următoarele teste (rezultatele indicate în paranteze):

• Hemoleucograma completă (CBC), cu diferenţial manual [5,6 (4,0-10,0)]

• Profil celiac (IgA totală, anticorp antigliadină și transglutaminază tisulară) [negativ]

• Rata de sedimentare (VSH) [normal]

• Proteina C reactivă (CRP) [normal]

• Analiza urinară (UA) [normal]

• Panou metabolic complet (CMP) [normal]

• Vitamina D

• Elemente esențiale RBC

• Feritină

• Microbiota gastrointestinală și testul funcției scaunului (GIfX)

• Panouri de alergie alimentară și sensibilitate pentru imunoglobulina E (IgE) [pozitiv pentru grâu, secară, porumb, orez, roșii, ovăz, portocale, căpșuni, măr, piersici, struguri, pepene galben]

• Panou alimentar cu imunoglobulină G4 (IgG4)

După cum se întâmplă ocazional, Allie nu a finalizat toate analizele de laborator, inclusiv panoul de sensibilitate alimentară IgG4, vitamina D, feritina, elemente esențiale RBC și testul scaunului.

Având avantajul retroviziunii, aș fi putut opta pentru colectarea unui eșantion de pete de sânge pentru testarea alimentară IgG4 și markeri de disbioză pentru acizi organici urinari, deoarece ușurința colectării ar fi putut îmbunătăți conformitatea lui Allie.

Acestea fiind spuse, cu datele de laborator și istoricul clinic pe care le-am avut, am putut merge mai departe cu un plan de tratament solid și în mare măsură de succes.

După 6 săptămâni

Diagnostice: Pe baza anamnezei, examinărilor și testelor anterioare, am diagnosticat: (1) esofagită eozinofilă, (2) constipație, (3) boală atopică, (4) alergii alimentare și de mediu, (5) sindrom premenstrual, (6) intestin permeabil și (7) posibil gastroenterită eozinofilă (EG).

Impresii: Deși Allie fusese diagnosticată cu esofagită eozinofilă, nu a prezentat arsuri la stomac, care este principalul simptom asociat cu această afecțiune. Principala ei plângere a fost durerea în cadranul drept inferior al abdomenului.

Endoscopia a demonstrat infiltrarea eozinofilă a esofagului, dar aparent nu a stomacului sau a intestinului subțire. Scanarea CT abdominală a identificat îngroșarea gastrică care a fost asociată cu EG (gastrită eozinofilă). Ea avea, de asemenea, eozinofilie periferică și o serie de alergii alimentare la IgE.

Deși nu am cerut o a doua endoscopie, bănuiam că Allie ar fi avut infiltrație eozinofilă atât a esofagului, cât și a stomacului. Acest din urmă diagnostic este dificil de pus, având în vedere distribuția neregulată a eozinofilelor în stomac. Esofagita eozinofilă și gastrita eozinofilă se pot prezenta adesea împreună.

Allie avea un puternic istoric personal și familial de boli atopice și alergice, inclusiv o alergie recentă la o serie de fructe, inclusiv mere crude. Ea a avut, de asemenea, alergii semnificative de mediu, inclusiv la polen de mesteacăn, buruieni și ierburi.

Starea ei crescută de inflamație alergică a crescut riscul de a dezvolta esofagită eozinofilă sau gastrită eozinofilă. Alergia ei la fructe și anafilaxia la mere au sugerat în mod specific reactivitate încrucișată la un alergen de mediu.

Până la 70 la sută dintre acele persoane cu alergie la mesteacăn au o reacție încrucișată la fructe, cel mai frecvent mere și alte fructe cu sâmburi; adică fructe cu o sămânță mare și tare.

Allie a suferit anafilaxie la merele crude, dar le-a putut tolera atunci când erau gătite. Acest fapt arată că o peptidă antigenică nu a mai fost o problemă pentru ea atunci când a fost alterată prin gătit. Numiți epitopi conformaționali, reacția la peptidele termolabile poate fi depășită. Acidul gastric insuficient, așa cum se întâlnește cu terapia de blocare a acidului, poate contribui totuși la acest tip de alergie alimentară IgE și poate explica de ce incidența anafilaxiei este în creștere la adulți.

Toleranța la mere fierte și alte fructe fierte, cu reacții încrucișate la o persoană alergică la mesteacăn, sugerează, de asemenea, că proteinele antigenice sunt ambele din familia PR-10. Alte familii de proteine demonstrate a fi asociate cu esofagită eozinofilă includ profilinele și proteinele de transfer lipidic.

Abordarea în cazul lui Allie a fost simplă. Ea avea nevoie de: (1) să elimine alimentele asociate cu alergiile alimentare la IgE, care sunt declanșatori și mediatori cunoscuți ai esofagitei/gastroenteritei eozinofile și (2) să-și reducă partea alergică Th2 și răspunsul inflamator prin tratarea permeabilității intestinale și echilibrarea gastrointestinală. microbiotă folosind probiotice, vitamina D, glutamina, zinc carnozină, acid eicosapentaenoic (EPA), acid docosahexaenoic (DHA) și o dietă de eliminare.

Recomandări:

• O dietă de eliminare bazată pe rezultatele de laborator pentru IgE și alergeni cunoscuți

• O jumătate de linguriță pe zi dintr-o pulbere probiotică cu 200 de miliarde de unități formatoare de colonii (CFU), amestecată în suc sau apă

• Un supliment nutraceutic care conține glutamina, zinc carnozină, ulm alunecos și DGL, conform instrucțiunilor, cu capacitatea de a-l amesteca cu suc sau apă

• 2 capsule o dată pe zi de EPA/DHA 360/250

• 2 picături zilnic de vitamina D, la 2000 UI per picatura

Deși există o serie de evaluări suplimentare de laborator și intervenții de tratament care ar fi putut fi relevante pentru Allie, ea nu a fost dispusă să adere la un plan mai larg. A trebuit să-l păstrăm ușor de gestionat pentru ea. Fără cooperarea pacientului, nimic nu se poate realiza.

Vizită de urmărire la 2 luni

La urmarirea de două luni a lui Allie, ea se întorsese la școală; a observat o îmbunătățire a simptomelor ei când a evitat alimentele antigenice, în special grâul și roșiile din pizza; a constatat că probioticele sunt utile cu durerea și constipația; și nu a avut episoade severe de durere. Ea a continuat, însă, să experimenteze dureri sporadice, recunoscând că nu a fost perfectă în a-și urma dieta.

Mai multe despre EE

Problema cu esofagită eozinofilă este doar că, în general, nu răspunde la terapia antireflux. Diagnosticul este dificil, dar semnele și simptomele cheie sunt lipsa unui răspuns favorabil la terapia de blocare a acidului și antecedentele de boală alergică.

Diagnosticul poate fi confirmat cu o biopsie esofagiană, identificând infiltrarea eozinofilelor. Intervențiile includ utilizarea de steroizi și evitarea alimentelor declanșatoare. Există un grad ridicat de recidivă cu această afecțiune din cauza respectării slabe a dietei.

Abordarea de tratament folosită în mod obișnuit pentru esofagită eozinofilă este suprimarea inflamației cu terapie cu steroizi, cu îndepărtarea pe termen scurt a alimentelor ofensatoare. Cu toate acestea, o încercare de a reduce partea alergică și inflamația și de a trata permeabilitatea intestinală nu face parte din abordarea standard și poate explica, de asemenea, rata mare de recădere a afecțiunii.

Pacienții cu esofagită eozinofilă prezintă adesea polisensibilizare, inclusiv alergii nu numai la mai multe alimente, ci și alergii de mediu. Mai mult, o incidență crescută a debutului EE apare în timpul sezonului alergic. Unele cercetări arată că sensibilizările alimentare la pacienții cu esofagită eozinofilă sunt cauzate în principal de reactivitatea încrucișată la alergenii alimentari după sensibilizarea primară la polen de mesteacăn, ceea ce pare să fie cazul lui Allie.

Cu toate acestea, studiile au fost mixte în ceea ce privește rezultatele desensibilizării mesteacănului care reduce reactivitatea încrucișată a mărului.

Gastrita eozinofilă este considerată relativ rară și adesea este diagnosticată greșit, deși este, de asemenea, în creștere ca incidență. Cea mai frecventă plângere a pacienților este durerea abdominală nespecifică.

Diagnosticul implică o identificare pozitivă a infiltrației cu eozinofile a mucoasei – care este cea mai frecventă – sau a țesutului muscular sau seroasei stomacului și/sau tractului intestinal, cu eozinofilie și IgE crescute la evaluarea de laborator. Gastrita eozinofilă este, de asemenea, puternic asociată cu bolile atopice și alergice, în special cu alergiile alimentare.

Abordarea de tratament utilizată în mod obișnuit pentru esofagită eozinofilă sau gastrită eozinofilă este suprimarea inflamației cu terapie cu steroizi, cu îndepărtarea pe termen scurt a alimentelor ofensatoare. O încercare de a reduce prejudecățile alergice și inflamația și de a trata permeabilitatea intestinală nu face parte din abordarea standard și poate explica rata ridicată de recădere a afecțiunii.

Teoretic, dacă un tratament reface mucoasa intestinală, anumite alimente pot fi la un moment dat reintroduse și tolerate. Are sens că desensibilizarea cu succes la alergenii de mediu prin imunoterapie ar reduce, de asemenea, reacțiile încrucișate la alimente. Prin urmare, tratamentul ar trebui să țină cont de acest lucru, cu scopul de a elimina alimentele ofensatoare, de a reduce inflamația generală și de a reduce Th2.

Sursa: drkarafitzgerald.com